項次： （推薦人依封面編號填寫） 海洋委員會海洋文化獎（個人）推薦表	參選類別（請勾選）
□用海智慧保存 □海洋藝文創作 □海洋文化發展
受推薦人基本資料
姓名	身分證字號
國籍	出生年月日
照片	請貼最近六個月內2吋半身大頭照1張	現職
聯絡電話
電子郵件
通訊地址	□□□-□□□
受推薦人 介紹	（請簡述受推薦人於用海智慧保存、海洋藝文創作或海洋文化發展等領域，長期投入之過程與影響）
受推薦人 重要貢獻	（請以條列式，敘述受推薦人在用海智慧保存、海洋藝文創作或海洋文化發展等領域之具體事蹟及重要貢獻，並依發生時程，依序具體詳實敘明）
重要經歷證明文件	（請列舉並檢附於後，無則免附）
提名人資料
姓名	提名人意見	（請以100字為原則）
職稱
服務單位
通訊地址
聯絡電話
應備文件檢核表
□本推薦表1份
□受推薦人同意書1份
□受推薦人之身分證正反面影本
□受推薦人重要經歷之相關證明文件
□具體事蹟相關影像（請加註文字說明，JPG格式照片5-10張）
□數位儲存設備，內含前述推薦表與相關證明文件word、pdf及照片jpg檔
履行「個人資料保護法」第8條告知義務聲明
海洋委員會（以下簡稱本會）為執行海洋文化獎徵選業務，依「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第8條規定，告知下列事項，請臺端於填寫報名表時詳閱： 本會及本會委託單位取得臺端之聯繫通訊及資料（如報名表單內文所列），目的為進行海洋文化獎徵選、表揚及推廣等相關作業，其蒐集、處理及使用臺端之資料受到個資法及相關法令之規範。本會僅於中華民國領域內於前述蒐集目的存續期間（即日起至118年12月31日止），合理利用臺端之資料。 就本會及本會委託單位蒐集之個人資料，臺端依個資法第3條規定得向本會及本會委託單位行使下列權利：1.查詢或請求閱覽、2.請求製給複製本、3.請求補充或更正、4.請求停止蒐集、處理或利用、5.請求刪除。惟屬本會依法執行職務所必須保留者，得不依臺端請求為之。 臺端可自由選擇是否提供相關個人聯繫資料，惟臺端若拒絕提供上述資料，本會及本會委託單位將無法受理本件報名。 審查期間，倘受推薦人經查有違反參選須知規定、資料有偽造不實或重大謬誤、經其他主管機關查證有違反法令、發生爭議事件致違背海洋文化維護、保存與發揚精神或其他有損國家形象之行為，同意無條件取消受推薦人參選資格。 此致 海洋委員會 提名人： （簽章） （提名人如為機關(構)首長、法人或團體等代表人，請加蓋機關或單位印信；如為大專校院海洋相關院、系、所，請加蓋系所戳記） 中華民國 年 月 日